Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 19.06.2018 N 2469

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков многодетным
семьям в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении земельного участка

В администрацию г. Дзержинска
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
__________________________ года рождения
Зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:
________________________________________
________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Серия __________ номер _____________________
Выдан _____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Адрес электронной почты ____________________
___________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 01.12.2011 N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить моей семье земельный участок:

в аренду сроком на пять лет для строительства индивидуального жилого дома и последующего бесплатного предоставления в собственность или бесплатно в собственность:

для ведения личного подсобного хозяйства;

дачного хозяйства;

садоводства или огородничества.

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4. __________________________________________________

5. __________________________________________________

6. __________________________________________________

7. __________________________________________________

"______" __________________ 20_____ г.

____________________________________ (подпись)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________