Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 25.06.2018 г. N 2554

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка"

В администрацию г. Дзержинска

*от _______________________

________________________________

паспорт _______________________

________________________________

проживающего(-ей) по адресу:

________________________________

________________________________

тел. __________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты ______________

________________________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка, кадастровый номер 52:21:0000________________________________,

(при наличии)

на праве ________________________ ________________________________________,

(вид права) (срок, если аренда)

____________________________________________________________________ _____

(основание предоставления земельного участка без проведения торгов, указанные в пункте 6 раздела 2.5 административного регламента)

____________________________________________________________________ _____

Цель использования земельного участка: ____________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ _____

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д., улица, дом либо другие адресные ориентиры)

1.2. Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка

____________________________________________________________________ _______

1.3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (при

наличии): _________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости**

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель _________________	________________	________________
(подпись)	(расшифровка)	(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________ (расшифровка подписи)

Дата _________________

* Для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика".