Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 28.06.2018 г. N 2602

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о порядке предоставления
жилищно-коммунальных
услуг населению"

В администрацию города Дзержинска

от _______________________________________________

_________________________________________________

паспорт проживающего (-ей) по адресу: ______________

_________________________________________________

тел. _____________________________________________

Адрес электронной почты __________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению в отношении

____________________________________________________________________ ______________,

(квартира, комната, комната в квартире, жилой дом, нежилое помещение, иной объект)

расположенное по адресу: __________________________________________________________

Цель предоставления информации: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(заключение договора с обслуживающей организацией, заключение договора социального найма, выкуп объекта либо иная цель предоставления информации)

Информацию получу __________________________________________

(лично, по почте)

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка)		(дата)