Приложение 3. Перечень, принявших участие в рассмотрении проекта участников публичных слушаний или общественных обсуждений

Приложение 3
к положению о порядке организации
и проведения публичных слушаний
и общественных обсуждений в городском округе
город Выкса Нижегородской области
по вопросам градостроительной деятельности

Перечень,
принявших участие в рассмотрении проекта ___________________ участников публичных слушаний или общественных обсуждений

Дата проведения: "____"___________20___ г.

Место проведения: __________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (наименование юридического лица)	Дата рождения (основной государственный регистрационный номер для юридического лица)	Адрес места жительства (регистрации) (место нахождения и адрес для юридического лица)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись
				Даю согласие организатору (комиссии), ответственному за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения публичных слушаний: Нижегородская область, г. Выкса, __________________), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта __________________________________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний.

Подпись представителя организатора проведения

публичных слушаний

_____________________

_____________________