Приложение N 5. Форма Заявления о приеме в образовательную организацию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады) на территории
городского округа город Дзержинск
Нижегородской области"

N _________________________________ номер и дата регистрации заявления

Заведующему Муниципальным бюджетным дошкольным образовательным учреждением "Детский сад N ______" ___________________________________________________ (ФИО заведующего Учреждением) от _________________________________________________, ФИО родителя (законного представителя) ___________________________________________________, паспорт, серия N, выдан проживающего по адресу: город ______________________________________________ улица ______________________________________________ дом _________ корп. __________ кв. __________ контактный телефон _______________________

Форма
Заявления о приеме в образовательную организацию

Прошу зачислить в муниципальное бюджетное (казенное) дошкольное образовательное учреждение

____________________________________________________________________ ______________

(наименование муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования)

моего ребенка _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, место рождения)

проживающего по адресу: ___________________________________________________________

(место жительства ребенка)

Я, как представитель ребенка, согласен на хранение и обработку в электронном виде его и моих персональных данных.

Подпись родителей (законных представителей) _____________________________

С Уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательной (или адаптированной) образовательной программой, Правилами внутреннего распорядка воспитанников, Правилами приема граждан на обучение по образовательной программе дошкольного образования, Порядком и основанием перевода, отчисления воспитанников, Порядком оформления возникновения, приостановления и прекращения отношений между Учреждением и родителями (законными представителями), правами воспитанников, правами и обязанностями родителей (законных представителей), ознакомлен(а) _____________________________________________________________.

Дата __________________ 20 ____ год

Подпись родителей (законных представителей) _____________________________