Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 23.07.2018 N 2986

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
постоянное (бессрочное) и безвозмездное
пользование"

В администрацию г. Дзержинска
*от ______________________________
________________________________
паспорт _________________________
_________________________________
проживающего(-ей) по адресу: ______
_________________________________
тел. ______________________________
почтовый адрес и (или адрес
электронной почты) ________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000 __________

на праве ______________ ___________________________________________________.

(вид права: постоянное (бессрочное) или безвозмездное пользование)

Цель использования земельного участка: __________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________ _________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ _________.

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости**

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) и безвозмездное пользование".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись
			(расшифровка подписи)

Дата _________________

* для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика