Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 июня 2018 г. N 293 "О лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в Нижегородской области" (утратил силу)
- Приложение 6. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС заседание комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО
Приложение 6. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС заседание комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО
Приложение 6
к приказу МЗ НО
от 28 июня 2018 г. N 293
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС заседание комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО
N ________ от ____________
(номер и дата протокола)
____________________________________________________________________ _______
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
____________________________________________________________________ _______
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
____________________________________________________________________ _______
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
|
|
|
|
|
(полис ОМС) |
|
(СНИЛС) |
____________________________________________________________________ _______
(адрес регистрации/места жительства)
Диагноз: ___________________________________________________________________
(диагноз, код диагноза по МКБ)
____________________________________________________________________ _______
(наименование медицинской ор