Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 июня 2018 г. N 293 "О лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в Нижегородской области" (утратил силу)
- Приложение 5. Форма выписки для направления на лечение бесплодия методом ЭКО и криоэмбриотрансфер в клиники участвующие в территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи
Приложение 5. Форма выписки для направления на лечение бесплодия методом ЭКО и криоэмбриотрансфер в клиники участвующие в территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи
Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 28 июня 2018 г. N 293
Министерство здравоохранения Нижегородской области
Выписка
из протокола заседания комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО N _____ от __________
Направляется на лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ за счет средств ОМС в ____
____________________________________________________________________ _______
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
____________________ год рождения
Полис ______________________________
Шифр пациента ______________________
Адрес регистрации (места жительства): ________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________________
(диагноз, код но МКБ)
Наименование медицинской организации для проведения ЭКО: ___________________
____________________________________________________________________ _______
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи сроки ожидания специализированной медицинской помощи не должны превышать 30 дней.
В случае превышения срока ожидания пациент вправе информировать Комиссию и страховую медицинскую организацию, выдавшую пациенту полис ОМС.
Основание для направления: заседание комиссии по отбору на лечение методом ЭКО N _____ от __________
|
Начальник отдела детства и родовспоможения |
|
Т.А. Боровкова |
|
Главный акушер-гинеколог министерства здравоохранения Нижегородской области |
|
М.В. Семерикова |
Министерство здравоохранения Нижегородской области
Выписка
из протокола заседания комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО/криоэмбриотрансфер N _____ от __________
Направляется на криоэмбриотрансфер за счет средств ОМС в ____________________
____________________________________________________________________ _______
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
____________________ год рождения
Полис ______________________________
Шифр пациента ______