Приложение 1

Приложение 1
к приказу государственной жилищной
инспекции Нижегородской области
от 06.07.2018 N 106

"Приложение 1
к административному регламенту
государственной жилищной инспекции
Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами"
(в редакции приказа государственной жилищной инспекции
Нижегородской области от 06.07.2018 N 106)

В государственную жилищную инспекцию
Нижегородской области
______________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указывается адрес места нахождения (места жительства) соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо указывается ссылка на перечень данных адресов, являющийся неотъемлемым приложением к настоящему заявлению)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

____________________________________________________________________ _

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ _

(реквизиты документа)

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ _

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Подтверждаю, что:

- фирменное наименование соискателя лицензии не тождественно и не схоже до степени смешения с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее;

- у должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) соискателя лицензии имеется квалификационный аттестат;

- у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) (далее - должностное лицо соискателя лицензии) отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты соискателем лицензии государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

____________________________________________________________________ __

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

(указывается при наличии)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ __

(да/нет)

Документы (копии документов), прилагаемых к настоящему заявлению:

Копия квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии;

Перечень адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(при наличии подчеркнуть)

Опись прилагаемых документов на 1 л. в 2 экз.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ____________ 20___ г.

_________________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

_____________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)
от _______________ N _________

Адреса
мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Нижегородской области

____________________________________________________________________ _______

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

N п/п	Адрес многоквартирного дома (далее - МКД)				Год постройки МКД	Общая площадь МКД
	Муниципальное образование	Населенный пункт	Улица	Номер МКД

".