Приложение 2

Приложение 2
к приказу государственной жилищной инспекции
Нижегородской области
от 06.07.2018 N 106

"Приложение 2
к административному регламенту
государственной жилищной инспекции
Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами"
(в редакции приказа государственной
жилищной инспекции Нижегородской
области от 06.07.2018 N 106)

В государственную жилищную инспекцию
Нижегородской области
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Регистрационный N ____________________ от "______" ________________ 20 ___ г. лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

предоставленной ____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

а) В связи с (нужное подчеркнуть):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования лицензиата;

изменением адреса места нахождения лицензиата;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения

Выдан

Выдан

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

Дата выдачи

Дата выдачи

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Бланк: серия

Бланк: серия

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

N

N

регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Адрес

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

9

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

10

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый

Выдан

государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

11

Адреса мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

12

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

14

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (нужное подчеркнуть)

б) В связи с (нужное подчеркнуть):

изменением адресов мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами;

изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами, ранее не указанных в лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами;

прекращением предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, указанным в лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами;

прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами;

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в	Выдан
	единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) (с указанием почтового индекса)	(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
		Адрес
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
		Адрес
9	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
11	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (нужное подчеркнуть)
12	Настоящий раздел заполняется в случае изменения адресов мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, и (или) в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), составляющих предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами, ранее не указанных в лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами	Указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо указывается ссылка на перечень данных адресов, являющийся неотъемлемым приложением к настоящему заявлению
12.2	Сведения о новых работах (услугах), составляющих предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
12.3	Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица лицензиата	Номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
		Дата
		Номер
12.4.	Подтверждаю, что: - фирменное наименование лицензиата не тождественно и не схоже до степени смешения с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее; - у должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) лицензиата имеется квалификационный аттестат; - у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) (далее - должностное лицо соискателя лицензии) отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии; - лицензиатом соблюдены требования к размещению информации, установленные частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации
13	Настоящий раздел заполняется в случае прекращения предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, указанным в лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, и (или) прекращения выполняемых работ (услуг), составляющих предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами
13.1	Адреса мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, по которым лицензиат прекращает предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами	Указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо указывается ссылка на перечень данных адресов, являющийся неотъемлемым приложением к настоящему заявлению
13.2	Работы (услуги), составляющие предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами, выполнение которых лицензиатом прекращается
13.3	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, указанным в лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих предпринимательскую деятельность по управлению многоквартирными домами, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, указанному в лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
14	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

____________________________________________________________________ _________

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами прилагается:

1. Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (нужное подчеркнуть)

2. Опись документов.

____________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"___" __________ 20__ г.

______________________ (подпись)

М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами
от _______________ N _________

Адреса
мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Нижегородской области

____________________________________________________________________ _

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

N п/п	Адрес многоквартирного дома (далее - МКД)				Год постройки МКД	Общая площадь МКД
	Муниципальное образование	Населенный пункт	Улица	Номер МКД

".