Приложение 2. Контрольный лист учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО

Приложение 2

Контрольный лист
учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО

Ф.И.О. пациента

1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ

1.1. Диагноз (по МКБ-10): ____________________________________________________________

1.2. Выдано направление:

1.2.1. Направление:	к онкологу ПОК	к онкологу НОКОД гематологу гемат. центра	на биопсию	на дообследование
1.2.2. Дата направления:
1.2.3. Метод исследования:				лабораторная диагностика инструментальная диагностика лучевая диагностика дорогостоящие методы лучевой диагностики
1.2.4. Медицинская услуга в направлении:

2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

2.1. Данные о заболевании:

2.1.1. Диагноз (по МКБ-10): ____________________________________________________________

2.1.2. Стадия заболевания: ____________________________________________________________

2.1.3. Стадия заболевания по TNM: TNM

2.1.4. Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании / рецидиве):

2.1.5. Заболевание выявлено: впервые ранее

2.1.6. Повод обращения:

Лечение при рецидиве

Лечение при прогрессировании

Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)

Наблюдение

2.2. Проведение консилиума:

определение тактики обследования

определение тактики лечения

изменение тактики лечения

2.3. Данные о диагностике

2.3.1 Гистология*:

Выполнена:			Неэпителиальный	Не выполнена по причине:
	Эпителиальный		Неаденокарцинома	нет технической возможности
	Аденокарцинома		Непочечноклеточный	отказ пациента
	Почечноклеточный		Неэндометриоидный	противопоказания
	Эндометриоидный			2) Гистологический тип клеток	Несветлоклеточный
	Папиллярный				Немелкоклеточный
	Фолликулярный			Светлоклеточный	Небазальноклеточный
	Гюртклеточный			Мелкоклеточный	Неплоскоклеточный
	Медуллярный			Базальноклеточный
	Анапластический			Плоскоклеточный
				3) Степень дифференцировки ткани опухоли:
				Низкодифференцированная
				Умереннодифференцированная
				Высокодифференцированная
				Не определена

2.3.2. Иммуногистохимия
Выполнена:			Не выполнена по причине:
1)	Наличие мутаций в гене RAS:	да нет	нет тех возможности
2)	Наличие мутаций в гене EGFR:	да нет	отказ пациента
3)	Наличие транслокации в генах ALK или ROS1:	да нет	отсутствуют мед. показания
4)	Уровень экспрессии белка PD-L1:	повышение отсутствие повышения
5)	Наличие мутаций в гене BRAF:	да нет
6)	Наличие мутаций в гене c-K.it:	да нет
7)	Наличие рецепторов к эстрогенам:	да нет
8)	Наличие рецепторов к прогестерону:	да нет
9)	Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:	высокий низкий
10)	Уровень экспрессии белка HER2:	гиперэкспрессия отсутствие гиперэкспрессии
11)	Наличие мутаций в генах BRCA:	да нет

2.4. Данные о лечении
2.4.1. Хирургическое лечение Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов Метастазов Симптоматическое Выполнено хирургическое стадирование Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли Циторедуктивное Паллиативное Операции с реконструктивно-пластическим компонентом, в т.ч. установка имплантов	2.4.2. Лекарственная противоопухолевая терапия 1) Цикл лекарственной терапии: Первый цикл линии Последующие циклы линии (кроме последнего) Последний цикл линии (лечение прервано) Последний цикл линии (лечение завершено) 2) Линия лекарственной терапии: Первая линия Вторая линия Третья линия Линия после третьей 3) Назначенные препараты: Номер схемы: (sh и КСГ) ___________ МНН 1. 2. Режим дозирования
2.4.3 Лучевая терапия: 1) Тип лучевой терапии: Первичной опухоли / ложа опухоли Лучевая терапия метастазов Симптоматическая лучевая терапия 2) РОД: 3) Число сеансов: 4) СОД:	2.4.4. Химиолучевая терапия 1) Тип лучевой терапии: Первичной опухоли / ложа опухоли Лучевая терапия метастазов Симптоматическая лучевая терапия 2) РОД: 3) Число сеансов: 4) СОД: 5) Назначенные препараты: Номер схемы: _______________ МНН 1. 2. Режим дозирования
2.5. Противопоказания, отказы и дата регистрации: Противопоказания к проведению хирургического лечения Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения Противопоказания к проведению лучевой терапии Отказ от проведения хирургического лечения Отказ от проведения химиотерапевтического лечения Отказ от проведения лучевой терапии	"____"_______________20_____г. "____"_______________20_____г. "____"_______________20_____г. "____"_______________20_____г. "____"_______________20_____г. "____"_______________20_____г.

Примечания:

* Раздел "Гистология" заполняется при выполненном гистологическом исследовании и/или цитологическом исследовании при диагнозе С34. При этом:

- для диагнозов С15, С16, С18, С19. С20. (С.25. С32. С34. С50. С53. С56. C6I, С67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.

- для диагнозов С15, С16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.

- для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.

- для диагноза С44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.

** Раздел "Иммуногистохимия/маркеры" заполняется при выполненном гистологическом исследовании и/или цитологическом исследовании при диагнозе С.34.

При этом:

- для диагноза С16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.

- для диагнозов С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене RAS.

- для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1

- для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.

- для диагноза С50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.

*** Указывается либо номер схемы, либо МИН и режим дозирования