Приложение 1

Приложение 1
к приказу МЗ НО
от 07.09.2018 N 388

Стандартный талон-направление		N
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)
ФИО беременной: _____________________________________________
Дата рождения: _____________	Город: ________________________
Район: _______________________________________________________ Нас. пункт: ___________________________________________________
Улица: _______________________________ Дом: __________________ Корпус __________ Квартира: ________
Телефон сот.: _____________
Направившая организация:
ФИО врача: _______________	Конт. тел.: ____________________

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ на момент направления: ___________________

АНАМНЕЗ	Первый день последней менструации: _____	Количество родов: ______
Вес (кг) ___	Этническая группа: белая; черная; азиатка; восточная азия; другое
Курение: да; нет	Индукция овуляции: да; нет	Сахарный диабет: тип 1 ; тип 2 ; нет
Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; GIFT; ICSI
если ЭКО, то укажите: замороженная яйцеклетка; донорская яйцеклетка; донорский эмбрион
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13;
Данные о 1 скрининге:
Данные УЗИ:
Дата УЗИ:	FMF ID:	Врач УЗД (ФИО):

Данные биохимического скрининга: