Приложение

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

паспорт серия ______ N ___________, выдан _________________________________

____________________________________________________________________ ____,

(дата, кем выдан)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно своей волей и в своем интересе даю согласие администрации города Дзержинска (606000, г. Дзержинск, пл. Дзержинского, 1), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

должность, место работы;

дата рождения;

сведения об образовании;

сведения о наградах и датах награждений;

сведения о трудовой деятельности, стаже работы;

иные персональные данные, указанные в наградных материалах.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях рассмотрения моей кандидатуры на награждение администрацией города Дзержинска.

Я ознакомлен(а), что:

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Дзержинска вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________________________ /	_______________________________________/
подпись	Ф.И.О.
"_____"______________ 20____ года