Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства имущественных
и земельных отношений Нижегородской области
от 29.06.2018 N 326-13-527/18

"Приложение 2
к административному регламенту
министерства имущественных и земельных отношений
Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена на территории
городского округа город Нижний Новгород, и земельных
участков, находящихся в собственности Нижегородской
области, на которых расположены здания, сооружения"
(в редакции приказа министерства имущественных и
земельных отношений Нижегородской области
от 29.06.2018 N 326-13-527/18)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления в безвозмездное пользование земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, на котором расположены здания, сооружения

Министерство имущественных и земельных отношений
Нижегородской области
(орган, уполномоченный на распоряжение земельными участками)

От ________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма)

______________________________________________________ (далее - заявитель).

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _____________ N _____________________________________ от ________ 20___ г.

Юридический адрес: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Почтовый (фактический) адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

ИНН _________________________________, ОГРН _________________________________,

_______________________________, ОКПО _______________________________________

Расчетный счет: ______________________________________________________________

в _________________________________________________, БИК ____________________,

Кор./счет ____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________, факс: __________________________________

Электронная почта: ____________________________________________________________

Адрес заявителя(ей): __________________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ _________

почтового индекса)

Руководитель ________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий ________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ _________

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предварительно согласовать предоставление на праве безвозмездного пользования земельного участка, находящийся в государственной собственности, площадью ______________________ кв. м, кадастровый номер _______________________, (далее - земельный участок), на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве безвозмездного пользования, на срок ________________________________________________________________

для _________________________________________________________________________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

__________________________________________________________________

(город, район, село и т.д.)

__________________________________________________________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________

__________________________________________________________________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

__________________________________________________________________

удостоверяющего право)

1.3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________

1.4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________________________________________________ __

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ _____

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: _________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись)

представителя или Ф.И.О. физического лица)

"___" ________ 20__ г. М.П. (при наличии)".