Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства имущественных
и земельных отношений Нижегородской области
от 29.06.2018 N 326-13-526/18

"Приложение 2
к административному регламенту
министерства имущественных и земельных отношений
Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление в аренду
земельных участков, государственная собственность на
которые не разграничена на территории городского округа
город Нижний Новгород, или земельных участков,
находящихся в собственности Нижегородской области, на
которых расположены здания, сооружения"
(в редакции приказа министерства имущественных и
земельных отношений Нижегородской области
от 29.06.2018 N 326-13-526/18)

от __________ N ____________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, на котором расположено здание, сооружение

Министерство имущественных и земельных отношений
Нижегородской области
________________________________________________________
(орган, уполномоченный на распоряжение земельными участками)

От _________________________________________________________________________ __

(полное наименование, организационно-правовая форма)

____________________________________________________________ (далее - заявитель).

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия __________________ N _________________________________ от ________ 20___ г.

Юридический адрес: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Почтовый (фактический) адрес: __________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

ИНН _______________________________, ОГРН ____________________________________,

ОКВЭД ____________________________, ОКПО ____________________________________

Расчетный счет: _______________________________________________________________

в _________________________________________________, БИК _____________________,

Кор./счет _____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________, факс: ___________________________________

Электронная почта: ____________________________________________________________

Адрес заявителя(ей): ___________________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ __________

почтового индекса)

Руководитель _________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий _________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ _________

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предварительно согласовать предоставление земельного участка, находящегося в государственной собственности, площадью _____________ кв. м, (далее - земельный участок), на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащий(е) заявителю на праве __________________________________, на срок _________________________________________

для _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ______________________

____________________________________________________________________ _______

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ _______

удостоверяющего право)

1.3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________ _______

1.4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

____________________________________________________________________ _______

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ ____________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: _________________________________________ ____________________

(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись)

представителя или Ф.И.О. физического лица)

"___" ______________ 20__ г. М.П. (при наличии)".