Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства социальной политики
Нижегородской области
от 02.11.2018 N Сл-318-21274/18

"Приложение 7
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании, утвержденному приказом
министерства социальной политики
Нижегородской области
от 27.10.2014 N 493

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина пожилого возраста и (или) инвалида

N _____

от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество ___________________.

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________________.

3. Адрес места жительства (пребывания), телефон ______________________________

____________________________________________________________________ ______.

4. Группа инвалидности ______ Срок переосвидетельствования __________________.

5. Категория ______________________________________________________________.

(Инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк" сбросов в речку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный, беженец, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, лицо, освободившееся из мест лишения свободы)

6. Семейное положение ____________________________________________________.

7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи., в том числе проживающего отдельно):

1) _________________ /______________________________________________________

(степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________ /________________________________________________________

(дата рождения) (место работы, учебы)

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ______;

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) _________________ /______________________________________________________

(степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________ /________________________________________________________

(дата рождения) (место работы, учебы)

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ______

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

8. Родственники, проживающие отдельно <*>:

1) _________________ /______________________________________________________

(степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________ /________________________________________________________

(дата рождения) (место работы, учебы)

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ______;

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) _________________ /______________________________________________________

(степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________ /________________________________________________________

(дата рождения) (место работы, учебы)

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ______;

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

9. Обеспечение родственниками ухода <*> _____________________________________

(указать виды помощи, периодичность)

____________________________________________________________________ _______.

10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход: <*>

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

11. Вид жилого помещения по месту фактического проживания ___________________

____________________________________________________________________ ______

(квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)

12. Наличие благоустройства: _______________________________________________.

____________________________________________________________________ ______.

(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)

13. Санитарно-гигиенические условия проживания: _____________________________.

(хорошие, удовлетворительные, плохие, иное)

14. Жилищно-бытовые условия проживания:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

(наличие мебели, бытовой и кухонной техники и т.д.)

15. Вспомогательные средства, используемые для передвижения ________________

____________________________________________________________________ ______.

(костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)

16. Дополнительные сведения _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

17. Вывод:

Гражданину _________________________ (ФИО гражданина) рекомендовано/не рекомендовано предоставление социальных услуг в стационарной форме/в полустационарной форме/в форме социального обслуживания на дому (нужное подчеркнуть).

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною лично/законным представителем в добровольном порядке и соответствуют действительности.

"___" __________ 20__ г. __________________________________________________

(ФИО и подпись заявителя/ законного представителя)

_________________________________________________ _______________________

(должность лица, осуществляющего обследование (подпись) условий проживания)

_________________________________________________ _______________________

(должность лица, осуществляющего обследование (подпись) условий проживания)".