Приложение 3. Форма внеочередное донесение на летальный случай от ОРВИ, гриппа, пневмонии

Приложение 3

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 2 ноября 2018 г. N Сл-315-21483/18

Форма
внеочередное донесение на летальный случай от ОРВИ, гриппа, пневмонии от (_____/_____/2018/2019 год)

Наименование учреждения ГБУЗ НО "____________________________________"

1	ФИО (полностью)
2	Возраст
3	Адрес
4	Место работы (учебы), должность
5	Дата последнего посещения
6	Данные о прививках против гриппа
6.1.	Дата проведения
6.2.	Дата выпуска вакцины, кем.
6.3.	Серия вакцины, срок годности
7	Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны
8	Дата заболевания
9	Дата обращения, место обращения
10	Диагноз при обращении
11	Назначение противовирусных препаратов
12	Анамнез заболевания до обращения
13	Дата и место госпитализации
14	Наименование отделения первичной госпитализации
15	На какой день после заболевания госпитализирован?
16	В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.)
17	Диагноз при поступлении
18	Тяжесть заболевания при поступлении
19	Сопутствующие заболевания*
20	Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование
21	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%)
22	Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких
23	Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ). Наименование МО
24	Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки)
25	Дата летального исхода
26	Окончательный клинический диагноз
27	Дата забора лабораторного обследования: - клинический материал - секционный материал
28	Результаты лабораторного исследования (дата, материал, метод)
28.1.	Дата подтверждения
28.2.	Метод подтверждения (ПЦР, ИФА, ВВ)
28.3.	Материал
28.4.	Выделенный штамм гриппа
29.	Секционный материал направлен в Референц-центр <**>
29	Патологоанатомический диагноз
30	Контактные в очаге

Ф.И.О.: ___________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Дата подачи донесения: _____________________________________________

<*> ССС - заболевания сердечно-сосудистой системы,

ОД - заболевания органов дыхания,

БОВ - болезни обмена веществ,

ОНК - онкологические заболевания другие указать.

<**> указать дату отправки секционных материалов и наименование, куда они направлены.

Эпид. N _________ от ______________, приняла.

Диагноз "_________________________________"