Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 24.12.2018 N 3665

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача заключений органа
опеки и попечительства о возможности
временной передачи ребенка (детей)
в семью гражданина, постоянно проживающего
на территории Российской Федерации"

В управление образования
администрации ____________________________
района города Нижнего Новгорода
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _____________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _____________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

______________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющая личность

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).

Иные документы:

1.

2.

3.