Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства социальной
политики Нижегородской области
от 12.12.2018 N Сл-318-48523/18

"Приложение 2
к инструкции о порядке оформления и
выдачи удостоверений
"Ветеран труда Нижегородской области",
(в редакции приказа министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 12.12.2018 N Сл-318-48523/18)

__________________________________________________________________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
на выдачу дубликата удостоверения "Ветеран труда Нижегородской области"

Данные получателя удостоверения

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________ Телефон __________________________________________________________ Паспорт: серия ___________________ номер ___________________________ кем и когда выдан __________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ______________________

Данные законного представителя

Ф.И.О. законного представителя ______________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________ Телефон __________________________________________________________ Паспорт: серия ___________________ номер ___________________________ кем и когда выдан__________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ______________________ Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя _____________________________________________________ номер _________серия ______________ дата выдачи _____________________

Прошу выдать

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

дубликат удостоверения "Ветеран труда Нижегородской области" в связи с тем, что ранее выданное удостоверение (нужное отметить знаком V): пришло в негодность (пришедшее в негодность удостоверение сдано __), утрачено (похищено). Предоставляемые документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения) ________________________________________________________________________ Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а). Даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________" (_____________________________________________________________________), (адрес) министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 9) на обработку и использование моих персональных данных (информации о регистрации по месту жительства (пребывания), СНИЛСе), за исключением размещения их в общедоступных источниках, при рассмотрении заявления о выдаче мне дубликата удостоверения "Ветеран труда Нижегородской области" на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с инструкцией о порядке оформления и выдачи удостоверений "Ветеран труда Нижегородской области", утвержденной приказом министерства социальной политики Нижегородской области от 1 августа 2012 г. N 690. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в указанное государственное казенное учреждение социальной защиты населения. "____"________________20___г.____________________/_______________________ (подпись) (расшифровка подписи) ________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза) РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ Документы на выдачу дубликата удостоверения "Ветеран труда Нижегородской области" от гр. _________________________ приняты __________________ 20___ г. Регистрационный номер заявления _________________________________________ ________________________________________________________/_______________ (должность, подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) (дата) Перечень принятых документов: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________".