Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 31 января 2019 г. N 43

"Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда" на
территории Нижегородской области

В комиссию по присвоению звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области от _________________________________ (Ф.И.О. полностью) ___________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ паспорт _____________________________ (серия, номер, кем, когда выдан) ____________________________________ тел. ________________________________

Заявление Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" на основании прилагаемых документов: 1. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________ Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения _____________________________________________________________" (_____________________________________________________________), (адрес) министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 9) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, о награждении, о трудовом (страховом) стаже, выслуге лет, о продолжительности работы (службы) в соответствующей сфере деятельности (отрасли экономики)), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", за исключением размещения их в общедоступных источниках, при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда". Настоящее согласие дается на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 21 июня 2006 г. N 203. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в указанное государственное казенное учреждение социальной защиты населения. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а). "____"__________20___г._________________________/______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Документы гр. ______________________ приняты "___" _________ 20___г. _______________________________________________________________ (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза) РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ Документы на присвоение звания "Ветеран труда" гр. _______________________ приняты "____"________________20___г. ____________________________________________________________________ (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) Перечень принятых документов: 1. _____________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________ 3._____________________________________________________________

".