Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 31 января 2019 г. N 43

"Приложение 3
к Положению о порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда" на
территории Нижегородской области

____________________________________________________________________

(наименование государственного казенного

учреждения Нижегородской области

социальной защиты населения)

Заявление
на выдачу дубликата удостоверения ветерана труда

Данные получателя удостоверения

Ф.И.О. заявителя ________________________________________ Дата рождения _________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)__________ ______________________________________________________ Телефон _______________________________________________ Паспорт: серия _______________ номер ____________________ кем и когда выдан _______________________________________

Прошу выдать мне дубликат удостоверения ветерана труда в связи с тем, что ранее выданное удостоверение (нужное отметить знаком V): Представляемые документы: 1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения) ___________________________________________________________________ Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ___________" (__________________________________________________________________), (адрес) министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 9) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, о награждении, о трудовом (страховом) стаже, выслуге лет, о продолжительности работы (службы) в соответствующей сфере деятельности (отрасли экономики)), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", за исключением размещения их в общедоступных источниках, при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда". Настоящее согласие дается на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 21 июня 2006 г. N 203. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в указанное государственное казенное учреждение социальной защиты населения. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а). "____"________________20___г.___________________/____________________ (подпись) (расшифровка подписи) ___________________________________________________________________ (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза) РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ Документы на выдачу дубликата удостоверения ветерана труда от гр. ___________ _________________________ приняты "__________"_________________ 20___ г. ____________________________________________________________________ (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) Перечень принятых документов: 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________

".