Приложение 3. Протокол врачебного консилиума по результатам консультации с применением информационных технологий

Приложение 3
к Положению об организации
и оказании медицинской помощи
с применением информационных технологий

Протокол
врачебного консилиума по результатам консультации с применением информационных технологий

1. Данные пациента:

ФИО: _________________________________________________________________________ _

Дата рождения: _________________________________________________________________

Адрес проживания: ______________________________________________________________

Место работы: __________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания (МКБ 10): __________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________

2. Решение консилиума:

План лечения и обоснование:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Запланированный результат:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Сопутствующая терапия:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

3. Члены консилиума:

Врач
	ФИО		должность		подпись

Врач
	ФИО		должность		подпись

Врач
	ФИО		должность		подпись