Приложение 4. Информированное добровольное согласие на проведение консультации с применением информационных технологий

Приложение 4
к Положению об организации
и оказании медицинской помощи
с применением информационных технологий

Информированное добровольное согласие
на проведение консультации с применением информационных технологий

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители, опекуны)

настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения консультации с применением информационных технологий по поводу:

а) моей болезни ____________________________________________________________

б) болезни ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения консультации с применением информационных технологий.

3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) консультации с применением информационных технологий.

4. Я понимаю необходимость проведения консультации с применением информационных технологий.

5. Я осознаю, что полученные в результате консультации с применением информационных технологий заключения будут иметь рекомендательный характер и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решению моего лечащего врача.

6. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи консультации с применением информационных технологий на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

7. Я удостоверяю, что текст моего информационного согласия на консультацию с применением информационных технологий мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"		"		201		г.
							подпись		расшифровка подписи пациента или его законного представителя

Настоящий документ оформлен _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(лечащий врач, заведующий отделением медицинской организации, другой специалист, принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого))

"		"		201		г.
							подпись		расшифровка подписи

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями (с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

"__" _____ 201_ г. ___________________ /______________________________/

"__" _____ 201_ г. ___________________ /______________________________/