Приложение 1. Направление на консультацию с применением информационных технологий

Приложение 1
к Положению об организации
и оказании медицинской помощи
с применением информационных технологий

Направление
на консультацию с применением информационных технологий <*>

1. Направляет:

Название медицинской организации: _______________________________________________

ФИО, должность: ________________________________________________________________

Вид консультации (отметить нужное):

- в режиме реального времени;

- отложенная.

2. Куда направляет:

Название медицинской организации: _______________________________________________

Профиль: _______________________________________________________________________

Специальность врача: ____________________________________________________________

3. Данные пациента:

ФИО: _________________________________________________________________________ _

Дата рождения: _________________________________________________________________

Адрес проживания: ______________________________________________________________

СНИЛС: ________________________________________________________________________

Полис ОМС: ____________________________________________________________________

Паспорт N, кем и когда выдан: ____________________________________________________

Место работы: __________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания (МКБ 10): __________________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________________________________

Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

4. Цель направления на консультацию с применением информационных технологий (отметить нужное):

- определение дальнейшей тактики обследования или лечения;

- консультация по проведенным диагностическим исследованиям (рентгенологические, цитологические, гистологические и т.д.).

Врач
	ФИО		должность		подпись

<*> В форме Направления прописаны обязательные поля для ввода в медицинской информационной системе. Если лечащий врач считает необходимым указать дополнительные сведения, то прописывает их в поле "Комментарий".