Приложение 2. Заключение по результатам осмотра

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области

Заключение
по результатам осмотра

ФИО ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

1. Акушерский анамнез неотягощенный/отягощенный (указать, как именно)

____________________________________________________________________ _______

2. Беременность естественная/после ЭКО

3. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощенная/отягощенная

(указать, как именно) _________________________________________________________

4. Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно, и причину)

____________________________________________________________________ ________

5. Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать) ___________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать) __________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Возраст родителей: мать - __________________, отец - ___________________

8. Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков) _____________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Возраст наступления регресса ________________________________________________

С чем родители связывают регресс ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Диагноз:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Дата осмотра _______________

Подпись ______________ /ФИО/ ____________________________