Приложение N 2

Приложение N 2
к совместному приказу МЗНО и ТФОМС НО
от 28.11.2018 N Сл-315-36280/18/523-О

Выписка
об оказанной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями

Ф.И.О. пациента ____________________________________________

1. Подозрение на злокачественное новообразование

1.1. Диагноз (по МКБ-10): ________________________________

1.2. Направление с целью уточнения диагноза <1>:

1.2.1. Направление:	___	___	___	___
1.2.2. Дата направления:	__.__.__	__.__.__	__.__.__	__.__.__
1.2.3. Метод исследования:			___ ___ ___
1.2.4. Медицинская услуга в направлении:			______________ ______________ ______________

2. Сведения о случае лечения онкологического заболевания

2.1. Данные о заболевании: 2.1.1. Диагноз (по МКБ-10): ________________________________________ 2.1.2. Стадия заболевания <2>: ____________________________________ 2.1.3. Стадия заболевания по TNM <3>: T ___ N ___ M ___ 2.1.4. Наличие отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве):
2.1.5. Заболевание выявлено:	___	___
2.1.6. Категория пациента <4>:
___ ___ ___ ___ ___
2.2. Проведение консилиума <7>: Дата проведения консилиума _____________________

Данные о диагностике
2.3.1 Гистология <5>: ___ Выполнена:		___
1) Гистологический тип опухоли	Дата взятия биопсийного материала "__" ___ 20___	___
___	___	___
___	___	___
___	___	___
___	___
___
___
___
___
___
2) Гистологический тип клеток
___	___
___	___
___	___
___	___
3) Степень дифференцировки ткани опухоли:
___
___
___
___

2.3.2. Иммуногистохимия/маркеры <6>:						___
1)	Наличие мутаций в гене RAS:	___			___	___
2)	Наличие мутаций в гене EGFR:	___			___	___
3)	Наличие транслокации в генах ALK или ROS1:	___			___	___
4)	Уровень экспрессии белка PD-L1:	___
		___
5)	Наличие мутаций в гене BRAF:	___	___
6)	Наличие мутаций в гене c-K.it:	___	___		___
7)	Наличие рецепторов к эстрогенам:	___	___
8)	Наличие рецепторов к прогестерону:	___	___
9)	Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:	___
		___
10)	Уровень экспрессии белка HER2:	___
		___
		___
11)	Наличие мутаций в генах BRCA:	___		___

2.4. Проведенное лечение <8>
2.4.1. ___ Хирургическое лечение
___
___
___
___
___
2.4.2. Лекарственная противоопухолевая терапия
___
___
___
___
1) Цикл лекарственной терапии:
___
___
___
___
2) Линия лекарственной терапии:
___
___
___
___
3) Назначенные препараты:
Номер схемы: (sh и КСГ) _____
МНН (код лекарственного средства в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств)	Режим дозирования (даты введения лекарственного средства)
1. _________________________	_________________________
2. _________________________	_________________________
2.4.3 Лучевая терапия:
1) Тип лучевой терапии:
___
___
___
2) РОД:
3) Число сеансов:
4) СОД:
2.4.4 Химиолучевая терапия:
1) Тип лучевой терапии:
___
___
___
2) РОД:
3) Число сеансов:
4) СОД:
5) Назначенные лекарственные препараты:
Номер схемы:
МНН (код лекарственного средства в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств)	Режим дозирования (даты введения лекарственного средства)
1. _________________________	_________________________
2. _________________________	_________________________
3. _________________________	_________________________
4. _________________________	_________________________
2.4.5. Неспецифическое лечение (осложнения противоопухолевой терапии, установка/замена порт-системы (катетера), прочее)
2.5. Медицинские противопоказания, отказы и дата регистрации <9>:
___		"___" ________ 20__ г.
___		"___" ________ 20__ г.
___		"___" ________ 20__ г.
Отказ от проведения лечения и дата регистрации <10>:
___		"___" ________ 20__ г.
___		"___" ________ 20__ г.
___		"___" ________ 20__ г.

Примечание:

<1> Раздел "Направление с целью уточнения диагноза" заполняется при подозрении на злокачественное новообразование.

<2>, <3>, <4> Разделы "Стадия заболевания", "Стадия заболевания по TNM", "Категория пациента" заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.

<5> Раздел "Гистология" заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.

Для диагнозов С15, С16, С18, С19, С20, С25, С32, С34, С50, С53, С56, С61, С67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.

Для диагнозов С15, С16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.

Для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.

Для диагноза С44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.

Для диагноза С54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также для эндометриоидной опухоли указывается степень дифференцированности опухоли.

Для диагноза С56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцированности опухоли.

Для диагноза С64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также для почечноклеточной опухоли, является ли она светлоклеточной.

Для диагноза С73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.

<6> Раздел "Иммуногистохимия/маркеры" заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах исследований.

Для диагноза С16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.

Для диагнозов С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене RAS.

Для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1.

Для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.

Для диагноза С50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.

<7> Раздел "Проведение консилиума" заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах проведенного консилиума.

<8> Раздел "Проведенное лечение" заполняется при оказании соответствующей медицинской помощи.

<9> Раздел "Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи" заполняется при регистрации медицинских противопоказаний.

<10> Указывается в случае оформления отказа от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".