Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 28.01.2019 N 96

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков многодетным
семьям в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

В администрацию г. Дзержинска
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
______________________________ года рождения

Зарегистрированного(ой) по месту жительства по
адресу:
___________________________________________
___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Серия __________ номер_____________________
Выдан _____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Адрес электронной почты ____________________
___________________________________________

Заявление

В соответствии со ст. 2 Закона Нижегородской области от 26.12.2018 N 154-З "О внесении изменений в закон Нижегородской области "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области"" прошу предоставить моей семье в собственность бесплатно земельный участок с кадастровым номером ________________________, арендованный по договору N: ________ от ________________.

"____" __________________ 20_____ г.

____________________________________

(подпись)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата ________________