Приложение

Приложение
к Указу Губернатора Нижегородской области
от 5 февраля 2019 г. N 16

"Приложение
к Порядку формирования лицензионной
комиссии для обеспечения деятельности органов
государственного жилищного надзора по лицензированию
деятельности по управлению многоквартирными
домами в Нижегородской области

Губернатору Нижегородской области

_________________________________

от

_________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(адрес, контактный телефон)

Заявление
о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Нижегородской области

Прошу рассмотреть вопрос о включении меня,

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ _______

(дата и место рождения)

____________________________________________________________________ _______

(паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан))

в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Нижегородской области.

Настоящим сообщаю, что имею высшее(ие) образование(я) по специальности(ям), направлению(ям) подготовки

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______,

(сведения об образовании и повышении квалификации (наименование образовательной организации высшего образования и полученная квалификация))

являюсь представителем _____________________________________________________.

(указать наименование органа (организации), ИНН)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Выражаю согласие на направление мне в электронной форме уведомлений о результатах рассмотрения настоящего заявления на электронную почту ______________________________________________.

Настоящим гарантирую достоверность представленной информации. Обстоятельства, препятствующие включению в состав Комиссии, предусмотренные пунктом 8 Порядка формирования лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Нижегородской области, отсутствуют.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________ .

_________________________________ (дата)

______________________________________________ (подпись кандидата, расшифровка подписи)

_________________________________ (время и дата принятия заявления)

______________________________________________ (Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)

".