Приложение 2

Приложение 2

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25 января 2019 г. N Сл-315-13006/19

Виза главного врача: _______________________________________
Главному врачу ГБУЗ НО
_______________________________________
_______________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________________________
(Ф.И.О. главного врача)
От ____________________________________
(Ф.И.О. родственника (законного
представителя) покойного)
Адрес: _______________________________________
_______________________________________
Телефон: _______________________________________

Заявление
об отказе родственников (законных представителей) от проведения патолого-анатомического вскрытия

Я, ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родственника (законного представителя) покойного)

__________ года рождения, паспорт серия _______________ номер ________________

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

являюсь супругом/близким родственником/законным представителем (указать

родственные связи) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. умершего, дата, месяц, год рождения)

В связи с религиозными убеждениями, в соответствии с п. 3 ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 2 приказа Минздрава России от 06.06.2013 N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий", прошу не проводить патолого-анатомическое вскрытие

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. умершего)

Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патолого-анатомического вскрытия.

Подпись заявителя _____________ Дата: _____________

Подпись специалиста, разрешившего

выдать труп без патолого-анатомического вскрытия ___________ Дата: ________