Приложение 2. Направление на основании медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного

Приложение 2
утверждено приказом
министерства здравоохранения
от 28.12.2018 N Сл-315-61417/18

Штамп направляющей медицинской организации

Направление

____________________________________________________________________ _______

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

2. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -

работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность __________________________________________________

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

-

-

-

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

______________________________________ МКБ 10 _____________________________

Сопутствующий _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ МКБ 10

10. Жалобы ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Объективные данные:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Проведенное лечение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

15. Цель направления

____________________________________________________________________ _______

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, иная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата выдачи направления "____" _______________ 20____ г.

Врач ____________ / ФИО ___________/

Заведующий отделением (или председатель ВК) _________ / ________

Место печати ЛПУ