Приложение 2

Приложение 2
к приказу государственной инспекции по надзору за
техническим состоянием самоходных машин и других видов
техники Нижегородской области
от 20.02.2019 N 84

"Приложение 4
к административному регламенту государственной
инспекции по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники Нижегородской
области по осуществлению регионального государственного
надзора в области технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов техники, аттракционов
в Нижегородской области

Акт
обследования N ________ самоходных машин и других видов техники, аттракционов в процессе их эксплуатации

(место составления акта)							(дата составления акта)
							(время составления акта)
Дата проведения обследования: "_____" _______________ 20___г.
По адресу/адресам:
		(место проведения обследования)
На основании приказа от "_____" _______________ 20___г. N ______
было проведено обследование в отношении:
						(наименование самоходной машины и
других видов техники, аттракциона: модель, марка, государственный регистрационный знак (при наличии))
Основание проведения обследования*:
Лица, проводившие обследование:
			(фамилия, имя, отчество, должности лиц,
проводивших обследование)
Данные лица, эксплуатирующего самоходную машину и другие виды техники,
аттракцион:
	(фамилия, имя, отчество)
Сведения о владельце самоходной машины и других видов техники, аттракционе:
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
В ходе проведения обследования:
			(указываются сведения о результатах обследования,
выявленных нарушениях обязательных требований в области обеспечения безопасной эксплуатации
самоходных машин и других видов техники, аттракционов, с указанием положений нормативных правовых актов)
(подпись лица, проводившего обследование)				(расшифровка подписи)
(подпись лица, проводившего обследование)				(расшифровка подписи)

* Указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктом 3.1.1 административного регламента государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Нижегородской области по осуществлению регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов в Нижегородской области.".