Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку применения способов оплаты скорой
медицинской помощи по подушевому нормативу
в сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Протокол
согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за МО - Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на ___________________ 20 ____ года
(месяц, квартал)

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации МО - Фондодержателя)

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц на территории, закрепленной за МО - Фондодержателем			Дифференцированный подушевой норматив финансирования (руб.,коп.)	Сумма подушевого финансирования на квартал (руб.,коп.)	в том числе сумма на месяц (руб.,коп.):
Категория граждан	Абсолют (чел.)				(месяц)	(месяц)	(месяц)
	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8
0 - 1 год
1 - 4 года
5 - 17 лет
18 - 59 лет		X
18 - 54 года	X
60 лет и старше		X
55 лет и старше	X
Итого

Руководитель СМО	_____________ (подпись)	______________________ (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20 __ г. М.П.
Руководитель МО - Фондодержателя	_____________ (подпись)	______________________ (Ф.И.О.)