Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной
в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом
показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи), в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую
в иных медицинских организациях

Протокол
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на _____________________20______года
(месяц)

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации МО - Фондодержателя)

______________________________________________________________

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю			Дифференцированный подушевой норматив финансирования	Сумма подушевого финансирования (руб. коп.)
Категория граждан	Абсолют (чел.)
	мужчины	женщины
1	2	3	4	5
0 - 1 год
1 - 4 года
5 - 17 лет
18 - 59 лет		Х
18 - 54 года	Х
60 лет и старше		Х
55 лет и старше	Х
Итого*:			Х
Кроме того, выплата за достижение целевых значений показателей результативности**:
Всего***:

Справочно:

Коэффициент оценки результативности _______****

Руководитель СМО _______________________________________ (наименование СМО) ______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г.	МО - Фондодержатель ________________________________ (наименование) ___________ ________________ (подпись) (Ф.И.О. гл.врача) "___"_____________20__г.
М.П.	М.П.

* - по строке "Итого" "Сумма подушевого финансирования (в рублях)" рассчитывается по формуле:

(1),

где:

- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю j-й половозрастной группы;

- дифференцированный подушевой норматив для j-й МО-Фондодержателя (Приложение N 25 к Тарифному соглашению)

** - строка "Кроме того, выплата за достижение целевых значений показателей результативности" определяется по формуле:

, (2)

где:

- установленный удельный вес средств, направляемых на выплаты всем МО-Фондодержателям, в случае достижения целевых значений показателей результативности в среднемесячном объеме средств, рассчитанных от годового объема средств, планируемых на оплату по подушевому нормативу;

- расчетный Коэффициент оценки результативности деятельности МО-Фондодержателя;

*** - строка "Всего" равна сумме строк (1) и (2);

**** - Коэффициент оценки результативности деятельности МО-Фондодержателя определяется в соответствии с Приложением N 26 к Тарифному соглашению.