Приложение N 2. Выписка из протокола комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по систематизации обеспечения граждан с заболеваниями крови лекарственными препаратами

Приложение N 2
к Положению о Комиссии,

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 5 февраля 2019 г. N 315-66/19П/од

Выписка
из протокола комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по систематизации обеспечения граждан с заболеваниями крови лекарственными препаратами

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) _____________________________________________

Адрес (в случае расхождения адреса фактического места проживания и места

регистрации указываются оба адреса) __________________________________________

Диагноз ____________________________________________________________________

Рассмотрены медицинские документы: амбулаторная карта, истории болезни,

эпикриз на комиссию (нужное подчеркнуть), иное ________________________________.

с целью распределения лекарственного препарата

____________________________________________________________________ ________

(наименование лекарственного препарата)

Распределенный лекарственный препарат:

Наименование лекарственного препарата	Доза	Схема лечения	Период лечения лекарственными препаратами	Наименование медицинской организации, осуществляющей введение препарата

Рекомендации по контролю и оценке эффективности и безопасности лечения:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи членов комиссии: ___________________________________________________

Заключение направлено: _____________________________________________________

(наименование медицинской организации)

"__" __________ 20__ года