Приложение N 1. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного в комиссию министерства здравоохранения Нижегородской области по систематизации обеспечения граждан с заболеваниями крови лекарственными препаратами

Приложение N 1
к Положению о Комиссии,

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 5 февраля 2019 г. N 315-66/19П/од

Выписка
из медицинской карты амбулаторного больного в комиссию министерства здравоохранения Нижегородской области по систематизации обеспечения граждан с заболеваниями крови лекарственными препаратами

Фамилия __________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) _____________________________________________

Адрес (в случае расхождения адреса фактического места проживания и места

регистрации указываются оба адреса) _________________________________________

Телефон пациента ______________ Телефон лечащего врача ______________________

СНИЛС ____________________________________________________________________

Группа инвалидности ______________ Дата установления _________________________

Код льготы ________________________ Срок действия льготы _____________________

Диагноз ____________________________________________________________________

(основное заболевание)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(осложнения основного заболевания)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(сопутствующая патология)

Дата установления диагноза гематологического заболевания ______________________

1. Данные клинико-гематологического обследования на момент установления диагноза

1.1. Общий анализ крови с ретикулоцитами, тромбоцитами и эритроцитарными индексами.

1.2. Общий анализ мочи.

1.3. Пунктах костного мозга,

1.4. Трепанобиопсия.

1.5. Цитогенетическое исследование.

1.6. Иммунофенотипирование или иммуногистохимия.

1.7. Биохимические показатели крови.

1.8. Коагулогические исследования, включая концентрацию факторов свертывания.

1.9. УЗИ органов брюшной полости или компьютерная или магниторезонансная томография брюшной полости.

1.10. Флюорография грудной клетки или компьютерная или магниторезонансная томография.

1.11. Рентгенологическое исследование костей скелета, включая рентгенографию грудной клетки в передней прямой проекции, шейного отдела позвоночника в передней прямой и боковой проекциях, поясничного отдела позвоночника, грудного отдела позвоночника, плечевых костей, бедренных костей, таза, черепа.

2. Сведения о ранее проводимом лечении:

2.1. Цитостатическая терапия с указанием лекарственных препаратов, доз, дат начала и окончания курсов химиотерапии.

2.2. Сопроводительное лечение с указанием лекарственных препаратов, доз, дат начала и окончания курсов химиотерапии.

2.3. Рекомендации врача-гематолога.

3. Данные клинико-гематологического обследования на момент назначения лекарственной терапии (длительностью не более 2 недель),

3.1. Общий анализ крови с ретикулоцитами, тромбоцитами и эритроцитарными индексами.

3.2. Общий анализ мочи.

3.3. Биохимические показатели крови.

3.4. Маркеры гепатитов, RW.

3.5. УЗИ органов брюшной полости или компьютерная или магниторезонансная томография брюшной полости.

3.6. Флюорография грудной клетки или компьютерная или магниторезонансная томография.

4. Сведения о лекарственном препарате.

Наименование лекарственного препарата	Доза	Схема лечения	Период лечения лекарственными препаратами	Наименование медицинской организации, осуществляющей введение препарата

5. Подпись главного врача (или и.о. главного врача), заверенная печатью медицинской организации ________________________________________

6. Подпись лечащего врача с расшифровкой ______________________________

7. Дата составления ____________________