Приложение 6. Форма отчета о диспансерном наблюдении больных ВИЧ-инфекцией

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.03.2019 N 315-157/19П/од/20-о

Форма отчета
о диспансерном наблюдении больных ВИЧ-инфекцией (представляется в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" по адресу omonnov@rambler.ru в срок до 5 числа следующего за отчетным месяца)

Наименование медицинской организации _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

Таблица N 16

N/N	Показатель	Отчетный месяц	С нарастающим итогом
1.	Число запросов на проведение эпидемиологического расследования
2.	Число проведенных эпидрасследований (причины не проведения эпидрасследований <*>)
3.	Число больных, подлежащих диспансерному наблюдению
4.	Число больных, состоящих на диспансерном учете
5.	Число больных, прошедших диспансеризацию в полном объеме (ФЛГ, осмотры специалистов, лабораторные, инструментальные исследования)
6.	Число госпитализированных больных
7.	Число больных, получающих АРВТ, в том числе начавших лечение в отчетный период <**>
8.	Число выбывших
9.	Число умерших, в том числе с проведением патолого-анатомического исследования
10.	Число детей с R-75, состоящих под наблюдением. Из них в возрасте старше 18 месяцев

Главный врач ______________________________________________________________

Ф.И.О., подпись

Исполнитель _______________________________________________________________

Ф.И.О., подпись

Телефон/эл. адрес для контактов _____________________________________________

<*> Указать Д - номер и причину.

<**> Списочный состав пациентов, получающих АРВТ: Д - номер и дата получения.