Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области от 14 марта 2019 г. N 315-157/19П/од/20-о "Об утверждении алгоритма противоэпидемических, профилактических мероприятий, диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области" (документ утратил силу)
- Приложение 5. Форма заявки на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией
Приложение 5. Форма заявки на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией
Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.03.2019 N 315-157/19П/од/20-о
Форма заявки
на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией (представляется ежемесячно в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" по адресу omonnov@rambler.ru в срок до 5 числа следующего за отчетным месяца) <*>
Наименование медицинской организации _______________________________________
____________________________________________________________________ _______
1. Перечень АРВ-препаратов и потребность
Таблица N 14
|
N/N |
Международное непатентованное наименование антиретровирусного препарата (МНН) |
Число больных, получающих препарат |
Потребность (упаковки) для лечения в течение 1 месяца |
|
1. |
Пример: |
|
|
|
Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 N 60 |
2 |
2 |
|
|
2. |
Эфавиренз 600 мг N 30 |
1 |
1 |
|
3. |
Атазанавир 200 мг N 60 |
1 |
1 |
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
2. Распределение препаратов в схемах
Таблица N 15
|
N/N |
Состав схемы |
Число больных, получающих препарат |
Диспансерные номера больных ВИЧ-инфекцией |
|
1. |
Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Эфавиренз 600 мг N 30 |
2 |
Д321, Д654 |
|
2. |
Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Атазанавир 200 мг N 60 |
1 |
Д789 |
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
Главный врач ______________________________________________________________
Ф.И.О., подпись
Исполнитель_________________________________________________________ ______
Ф.И.О., подпись
Телефон/эл. адрес для контактов _____________________________________________
- Выдача АРВТ препаратов осуществляется только при наличии доверенности (ф М-2, утвержденной Постановлением Госкомстата России от 30.10.1997 N 71А (+заявка))