Приложение 2. Форма карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.03.2019 N 315-157/19П/од/20-о

Форма карты
эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Лабораторный N _______

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Пол женский/мужской (нужное подчеркнуть) _______________________________

3. Дата рождения "___" ____________ _______ г.р., СНИЛС ____________________

4. Гражданство __________________ Паспорт серия ___________ N _____________

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Место регистрации ______________________________________________________

7. Место работы или учебы _________________________________________________

8. Должность (класс, курс) _________________________________________________

9. Семейное положение _____________________________________________________

10. Сведения о детях (до 18 лет):

Таблица N 1

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус на момент эпидрасследования

11. Сообщение о больном получено "______" _____________________ 20__ г.

12. Код обследования пациента _______, код причины заражения ______________

13. Место забора крови ____________________________________________________

14. Данные подтверждающих лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование, МО.

Таблица N 2

Дата	ИФА	ИБ	Другие виды исследования (ПЦР)

15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие АТ к ВИЧ

Таблица N 3

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

16. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Таблица N 4

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

17. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Таблица N 5

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось забор крови, органов и т.п.

18. Проводились ли инвазивные вмешательства в медицинских организациях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, установка внутрисосудистых катетеров, удаление зубов, эндоскопические, лапароскопические процедуры, биопсии и т.п.) с момента последнего "отрицательного" результата или за последние 5 лет: Да Нет

Таблица N 6

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

19. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту:

Да Нет

Дата "_____" ____________ г. Вид аварийной ситуации ___________________________

____________________________________________________________________ _______

Объем профилактики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

20. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.), туберкулез или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет

Таблица N 7

Дата	Диагноз

21. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет

Таблица N 8

Дата	Симптомы/Диагноз

22. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков:

Да Нет, количество ___________

23. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса:

Да Нет

количество _________

24. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения:

Да Нет

25. Использовал ли презерватив при половых контактах:

Да Нет

(всегда, часто, иногда - нужное подчеркнуть).

26. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола:

Да Нет

Количество партнеров всего ____________, за 5 лет ________ за последний год _________

27. Имелись ли половые связи с лицами своего пола:

Да Нет

Количество партнеров ___________

28. Употреблял ли наркотики внутривенно:

Да Нет

Сроки ________________ Количество _______ чел.

29. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими:

Да Нет

30. Покупал ли готовый раствор наркотика:

Да Нет

31. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости:

Да Нет

32. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости:

Да Нет

33. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц:

Да Нет

34. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления:

Да Нет

35. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка, маникюр, педикюр и другие манипуляции с повреждением кожи или слизистых вне медицинских учреждений)

Да Нет

сроки ______________ Место ________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Механизм и пути передачи:

1. Контактный при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) (нужное подчеркнуть).

2. Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании) (нужное подчеркнуть).

3. Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур (нужное подчеркнуть).

4. Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО: при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

- Другой (контактный при контакте слизистой и пр.) при парентеральных контактах в быту.

- Нет данных

Вероятные сроки заражения _________________________________________________

Вероятный источник заражения ______________________________________________

Вероятная территория заражения _____________________________________________

Дата заполнения "______" ___________________ г.

Ф.И.О. специалиста ________________________________________________________

Учреждение, где проводилось эпидрасследование _____________________________

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

Таблица N 10

Ф.И.О. и дата рождения	Адрес, телефон	Вид контакта	Дата контакта	Данные об обследовании
				Дата	Результат
1.

Список N 2. Половые контакты ______________________________________________

Таблица N 11

Ф.И.О. и дата рождения	Адрес, телефон	Использование презерватива	Продолжительность контакта с по	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат

Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков __________________________

Таблица N 12

Ф.И.О. и дата рождения	Адрес, телефон	Вид наркотика	Продолжительность контакта с по	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат

Список N 4. Заполняется на детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей

Таблица N 13

Ф.И.О.	Родственная связь	Дата обследования	Результат
	мать
	отец

Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком)

____________________________________________________________________

Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи

Да Нет

в период беременности __________________________, в родах ____________,

новорожденному ____________________________________________________

Метод родоразрешения ______________________________________________

Указать конкретные схемы АРВП, сроки ________________________________

ЭПИДАНАМНЕЗ

Ф.И.О. больного _____________________________________________________

Перенесенные заболевания ___________________________________________

___________________________________________________________________,

гепатит В _________________________, гепатит С ________________________,

туберкулез _________________________________________________________,

ИППП _____________________________________________________________,

хронические заболевания _____________________________________________

травмы ____________________________________________________________,

госпитализации ______________________________________________________

обращение к стоматологу _____________________________________________

обращение к гинекологу/урологу _______________________________________,

Семейное положение __________________, наличие постоянных ____________

и непостоянных ______________________ количество партнеров за последний год

_______________________, использование контрацепции ___________________,

вступление в половую связь с целью получения материального вознаграждения

____________________________________________________________________ _,

гомосексуальные контакты ______________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез (был ли донором крови или других биологических жидкостей, осуществлялись ли манипуляции, связанные с трансплантацией органов, ЭКО, переливание крови и ее компонентов _________________________________________________________________

Наркотический анамнез: был ли прием психоактивных препаратов, сроки

____________________________________________________________________ __

Информированность о ВИЧ ______________________________________________

Беседа о путях передачи ________________________________________________

Социальный анамнез (судимость) _________________________________________

Выезды за границу (дальнее/ближнее зарубежье) ___________________________

Обследование ранее на АТ/ВИЧ __________________________________________

Дата "____" _____________________ 20_____ г.

Ф.И.О. специалиста, проводившего сбор эпиданамнеза, _____________________

Подпись ___________________________

Инструкция
по оформлению "Карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции" и "Эпидемиологического анамнеза" (в соответствии с требованиями "Правил ведения федерального регистра лиц, инфицированных ВИЧ" (ФРВИЧ) утвержденных постановлением правительства РФ N 426 от 08.04.2017)

"Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции", "Предупреждение" и "Эпидемиологический анамнез" при оформлении в медицинской организации (далее МО) должна быть заверена ответственным лицом МО, в 2-дневный срок от момента получения результата, направлена в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" по каналу связи VipNet. Одновременно необходимо направить материал пациента на референс-диагностику в лабораторию ГБУЗ НО "НОЦ СПИД".

Оформление осуществляется разборчивым почерком. ПОДПИСИ, ДАТЫ, МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (отделение) где проводилось оформление, контактный телефон ДОЛЖНЫ БЫТЬ УКАЗАНЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО! Один экземпляр отправить по VipNet (сканировать), другой экземпляр - оставить в медицинской организации. При отправке с курьером, необходимо учитывать конфиденциальность.

Подписи пациента, медицинского работника, даты заполняются самостоятельно "от руки"!

Осуществлять записи по печатному шрифту или между строк нельзя: если строк не хватает - сделать дополнительный лист.

1. Оформление "Карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции". Лабораторный N вносят сотрудники ГБУЗ НО "НОЦ СПИД".

- В п. 1 полностью указывать фамилию, имя и отчество без сокращений по паспорту.

- В п. 2 обозначить пол подчеркиванием.

- В п. 3 дату рождения указывать полностью - по паспорту. Указать N СНИЛСа.

- В п. 4 указать гражданство, серию и номер паспорта.

- В п. 5 указать место фактического проживания на настоящий момент.

- В п. 6 указать адрес полностью с названием района, населенного пункта по паспорту.

- В п. 7 Внести данные о месте работы или учебного заведения, указать образование.

- В п. 8 Указать профессию, должность, класс/курс для учащихся.

- В п. 9 Отметить "замужем/женат" и "с _________ года/мес.". При отсутствии регистрации брака, отметить "сожительство с _________ года/мес. или указать количество лет/месяцев совместного проживания".

- В п. 10 при наличии детей, занести сведения в таблицу и рекомендовать пациенту обследовать их. О том, что рекомендовано тестирование детей пациент должен сделать запись самостоятельно - в "ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ": "Информирован(а) о необходимости обследования детей/ребенка на антитела к ВИЧ". Дата, подпись. Также необходимо письменно оформить, что пациент информирован о необходимости явки в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" для прохождения диспансерного наблюдения, а при наличии детей иметь с собой их результаты (можно рекомендовать обследование детей в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД").

При отсутствии детей - зачеркнуть все линии.

В районах "доверенному" врачу территории обследование детей необходимо проводить в соответствии с СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" приложение 1, раздел II "лица, относящиеся к уязвимым группам населения" при содействии педиатрической службы. Результат обследования ребенка необходимо направить в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" с отметкой для "эпидемиологического отдела" по закрытому каналу связи VipNet с указанием ФИО родителей (если известен диспансерный номер), с которыми ребенок является контактным.

- В п. 12 указать код обследования пациента в соответствии с формой статистического учета N 4 и код причины заражения.

Коды обследования на ВИЧ (форма статистического учета N 4)

108 - доноры (крови, биологических жидкостей органов и тканей);

115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом;

102 - больные наркоманией;

103 - гомо- и бисексуалисты (МСМ);

104 - больные заболеваниями, передающимися половым путем;

112 - лица, находившиеся в местах лишения свободы;

113 - обследованные по клиническим показаниям;

109 - беременные;

109/1 - половые партнеры беременных;

118 - прочие;

120 - обследованные при эпидемиологическом расследовании;

200 - иностранные граждане.

Коды причин заражения ВИЧ

100 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики;

101 - гомосексуальная связь с наркопотребителем;

104 - гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики;

105 - гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики;

106 - гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков;

108 - наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнером;

107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ - инфицированным;

109 - переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора;

110 - заражение ВИЧ, связанное с оказанием медицинской помощи;

111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов;

112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании;

113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании;

114 - другая причина, указать.

- В п. 13 указать медицинскую организацию, из которой был направлен материал для тестирования на антитела к ВИЧ.

- В п. 14 внести данные подтверждающих лабораторных исследований на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование, в графе таблицы "другие виды исследования (ПЦР) - подчеркнуть "не проводились/проводились" - отметить дату (год/месяц), медицинскую организацию.

- В п. 15 внести данные о предыдущих лабораторных исследованиях - если пациент обследован, отметить в каком лечебном учреждении проводилось обследование, дату (год/месяц) и причину обследования. При наличии медицинской документации приложить ее копии. При отсутствии сведений о тестировании - отметить "со слов обследования не проводились"

- П. 16. Если пациент являлся реципиентом крови, спермы, органов и т.д., отметить "да", в таблице указать дату (год/месяц) проведения манипуляций и реципиентом чего являлся пациент, медицинскую организацию, где оно производилось. При отсутствии таких манипуляций зачеркнуть таблицу и отметить "нет".

- П. 17. Если пациент являлся донором крови, спермы и т.д. сделать отметку "да" и указать дату (год/месяц), а также донором чего, когда и медицинскую организацию, где производился забор крови, органов и т.д.

Отметить "нет", если донором не был.

- П. 18. При выявлении у пациента факта проведения инвазивных медицинских вмешательств: в/в и в/м инъекций, операций, родов, медицинских абортов, диагностических процедур, удалений зубов, установку внутрисосудистых катетеров, проведение лапароскопических и эндоскопических процедур (ФГДС, РРС и т.д.), биопсии и др., необходимо указать дату (год/месяц) и медицинскую организацию, в которой проводились манипуляции.

При наличии медицинских документов (справки/выписки) - приложить копии, если информация заполнена "со слов" - также отметить.

При отсутствии манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек отметить "нет" и зачеркнуть строки в таблицах.

- П. 19. Медицинские работники должны иметь документы, подтверждающие наличие "аварийной ситуации" (копию журнала регистрации аварийных ситуаций); знать лекарственные средства, которые им назначены, когда начат их прием; какие меры профилактики проводились в связи с аварийной ситуацией с указанием характера травмы (порез/прокол кожных покровов, попадание на кожу или слизистые инфицированного материала и т.д.).

- В п. 20 указать наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, туберкулез или воспалительные заболевания мочеполовой системы (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.). Заполнить таблицу с указанием даты (год/месяц) и диагнозов заболеваний, медицинскую организацию, в которой установлен диагноз.

- В п. 21 указать наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции. Заполнить таблицу с указанием даты (год/месяц) и диагнозов заболеваний.

- П. 22 - 34. Во всех пунктах отмечать подчеркиванием "нет" или "да",

при необходимости в п. 22 - 23 указать количество половых партнеров.

- В п. 26. указать количество за определенные периоды, если указано количество половых партнеров, то должен быть оформлен "Список N 2" - ФИО, дата рождения, адрес и т.д. Если ФИО назвать не может, или не знает полных паспортных данных, отметить это в карте.

"Доверенным" врачам медицинских организаций необходимо результаты контактных пациентов, или их самих, направить в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" эпидемиологический отдел. Если "контактная" беременна - обязательно направить на консультацию в эпидемиологический отдел ГБУЗ НО "НОЦ СПИД". Всю информацию и результаты необходимо направлять в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" с отметкой для "эпидемиологического отдела" по закрытому каналу связи VipNet.

- П. 28. Если нет употребления психоактивных веществ - отметить "нет". Если было употребление, указать название психоактивного вещества, кратность употребления и сроки употребления.

- В п. 35. отметить возможные риски инфицирования при проведении немедицинских манипуляций с повреждением кожи или слизистых с указанием сроков и места проведения.

При наличии судимостей - отметить, когда и где находился в местах лишения свободы, статья (ИК, ИТК и т.д.), в Нижегородской области или др. регионах.

Заключение: подчеркнуть путь передачи, если отмечен "нет данных" или "другой" необходимы комментария, на основании которых сделаны выводы.

Вероятные сроки заражения - сроки устанавливать с учетом даты предыдущего тестирования с "отрицательным" результатом (от даты результата обследования по дату проведения опроса). Если нет результатов тестирования: - "не установлен".

Вероятный источник заражения - указать, если известен ВИЧ-позитивный половой партнер, родители ребенка, ВИЧ-позитивный партнер по употреблению внутривенных психоактивных веществ и др. Если информации нет по источникам заражения - указать "не установлен".

Вероятная территория заражения - если пациент не выезжал с территории Нижегородской области, указать "Нижегородская область", если пациент проживал(ет)/имел(ет) регистрацию не на территории Нижегородской области, или имеет иностранное гражданство - другой регион (страну).

Установить дату заполнения, подпись и ФИО полностью специалиста, заполнявшего документы и МО, где проводилось эпидемиологическое расследование.

В список N 1 вносить контакты по медицинской организации, если выяснено, что причиной инфицирования предполагается проведение инвазивных манипуляций.

В список N 2 вносить половых партнеров по установленной форме таблицы: ФИО, дата рождения, адрес/контактный телефон, использование презервативов, продолжительность контакта. Если нет полных данных - указать "малознакомые женщины/мужчины", их количество за период вероятного инфицирования и фразу: "ФИО неизвестны", или "полных паспортных и адресных данных не имеет" и т.д. Внести сведения о беременности (сроке) половой партнерши и состоит ли на учете, если известен результат, приложить или указать со слов.

В список N 3 вносить партнеров по употреблению наркотических веществ по установленной форме таблицы: ФИО, дата рождения, адрес/контактный телефон, продолжительность контакта. Если нет полных данных - указать "малознакомые женщины/мужчины" или "ФИО неизвестны", или "полных паспортных и адресных данных не имеет", но указать их количество за период вероятного инфицирования.

В список N 4 внести информацию о родителях и их результатах тестирования на антитела к ВИЧ, если карта эпидрасследования оформляется на ребенка ВИЧ-инфицированных родителей. Далее внести информацию по вскармливанию, мероприятиям по химиопрофилактике вертикальной передачи в период беременности, новорожденному, указать метод родоразрешения. Указать схемы АРВП, сроки. Сведения о том, состояла ли мать ребенка на учете по беременности и с какими результатами обследования на антитела к ВИЧ. Обследовать полового партнера женщины, даже если он не является отцом ребенка и представить его результат тестирования на антитела к ВИЧ.

2. Оформление "Эпидемиологического анамнеза"

При наличии заболеваний - Гепатитами В и С, туберкулезом и др. заболеваниями (в т.ч. ЗППП, и др.) указать дату (сроки) заболевания, проводилось ли лечение, мед. организацию.

Оперативное лечение отмечать с указанием даты/сроков, медицинской организации и какие именно манипуляции проводились. У женщин - были ли медицинские аборты/роды/"выкидыши"/диагностические процедуры, количество, месяц и год, когда последний и где проведен.

В графе "госпитализации" указать даты/сроки, медицинскую организацию и какие манипуляции были - в/в, катетеризация сосудов, ФГДС, бронхоскопии, биопсии и т.д.

Обращение к стоматологу - указать лечение или удаление зубов/протезирование, сроки обращения и медицинская организация/медицинский центр название

Обращение к гинекологу/урологу - сроки обращения, медицинская организация, были ли выставлены какие-либо диагнозы, манипуляции, оперативное лечение.

Семейное положение - отметить "замужем/женат" и "с _______ года/мес. При отсутствии регистрации брака, отметить "сожительство с _______ года/мес. или указать количество лет/месяцев совместного проживания".

Гомосексуальные контакты - отметить время, наличие постоянных/непостоянных пол. партнеров, использование презервативов. Если нет - "отрицает".

Гемотрансфузионный анамнез - при наличии указать в какой медицинской организации проводились, когда, вид процедуры - ЭКО, трансплантация, переливание крови/компонентов.

Наркотический анамнез - при утвердительном ответе указать сроки употребления, какие психоактивные вещества, кратность употребления: "раз в неделю/месяц и т.д.", "разовое употребление (когда)".

В пункте Информированность о ВИЧ - указать дату и "информирован/не информирован",

В пункте Беседа о путях передачи - отметить "проведена", указать дату.

Выезды за границу - нужно отметить, когда были выезды, название страны, а также территории Российской Федерации.

Обследование ранее на ВИЧ - отметить состоял ли на учете в других Центрах по ВИЧ, проводилось ли в ближайшие 12 мес. если можно выяснить какая причина побудила обследование - ухудшение состояние здоровья, сомнительный(ые) половой(ые) контакт(ы) контакт(ы) и др.