Приложение 8. Форма акта о медицинской аварии в учреждении

Приложение 8
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.03.2019 N 315-156/19П/од/21-о

Форма акта о медицинской аварии в учреждении

Утверждаю
___________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы руководителя)
"___"___________ 20__ г.
М.П.

Акт N _______
о медицинской аварии в учреждении

1. Дата и время медицинской аварии

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя)

3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, в каком структурном подразделении работает пострадавший работник

____________________________________________________________________ _______

4. Сведения о пострадавшем работнике:

фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _______

пол (мужской, женский)

дата рождения "___"______________________ 20__ г. __________ полных лет

5. Наличие беременности ____________________ срок ________ недель или

грудного вскармливания ребенка ______________________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

____________________________________________________________________ _______

стаж работы в организации _________________, в том числе в данной должности

____________________________________________________________________ _______

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии

(руководитель структурного подразделения, другие должностные лица)

____________________________________________________________________ _______

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация

____________________________________________________________________ _______

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария

____________________________________________________________________ _______

(число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:

с "___" ______ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария

____________________________________________________________________ _______

(число, месяц, год, номер протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

____________________________________________________________________ _______

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий

____________________________________________________________________ _______

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

____________________________________________________________________ _______

12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

____________________________________________________________________ _______

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего

____________________________________________________________________ _______

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

____________________________________________________________________ _______

15. Очевидцы аварии

____________________________________________________________________ _______

16. Характеристика предположительного источника инфекции:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:

экспресс-диагностика (дата, результат)

____________________________________________________________________ _______

ИФА

____________________________________________________________________ _______

(дата, результат)

ИБ ________________________________________________________________________

(дата, результат)

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления

ВИЧ-инфекции ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

антиретровирусная терапия

____________________________________________________________________ _______

иммунный статус

____________________________________________________________________ _______

вирусная нагрузка

____________________________________________________________________ _______

результаты обследования на ВГВ

____________________________________________________________________ _______

(дата, результат)

результаты обследования на ВГС

____________________________________________________________________ _______

(дата, результат)

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в "серонегативном окне"

____________________________________________________________________ _______

17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию

____________________________________________________________________ _______

(дата, результат)

результаты обследования на ВГВ

____________________________________________________________________ _______

(дата, результат)

результаты обследования на ВГС

____________________________________________________________________ _______

(дата, результат)

18. Наличие прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности):

V1

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту В ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов,

наименование препаратов ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(если АРВТ не проводилась, указать причину)

____________________________________________________________________ _______

"___"___________ 20__ г.

____________________ ____________________ _________________

(Ф.И.О.) (должность) (подпись)

<*> постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 29 "Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 5, ст. 536; N 42, ст. 5380; 2012, N 37, ст. 5002).