Приложение 5. Форма направления исследования крови на ВИЧ методом ИФА при возникновении аварийной ситуации в ГБУЗНО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.03.2019 N 315-156/19П/од/21-о

Форма направления
исследования крови на ВИЧ методом ИФА при возникновении аварийной ситуации N _________________ в ГБУЗНО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

от _____________________________________ адрес ____________________________________

Ф.И.О. главного врача ___________________ телефон главного врача __________________

Ф.И.О. и телефон ответственного лица за забор крови на ВИЧ-инфекцию _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Гражданство	Домашний адрес	Код контингента	Дата забора крови	Результат
1	Пациент
2	Медицинский работник

Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал ___________________________

Дата _________________________ Принято ГБУЗНО "НОЦ СПИД" __________________________