Приложение 7. Форма отчета о пациентах, обследованных "Поездом здоровья"

Приложение 7

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25 марта 2019 г. N 315-173/19П/од

Форма отчета
о пациентах, обследованных "Поездом здоровья"

Наименование медицинской организации ____________________________ Дата отчета ________

Даты работы "Поезда здоровья"______________________

Проконсультировано пациентов			Из них взято на диспансерное наблюдение			Из них направлено на обследование			Из них направлено на госпитализацию
Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет

N п/п	ФИО пациента <*>	Возраст	Рекомендация (госпитализация, вид обследования)	Медицинская организация, в которую направляется пациент	Срок проведения обследования/госпитализации	Результат (обследован/пролечен/отказался), дата	Комментарии (назначено лечение, назначено обследование, выписан с улучшением, причина отказа)
1
2
3