Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 25 марта 2019 г. N 315-173/19П/од "О формировании "Поездов здоровья" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 6. Форма отчета о выезде "Поезда здоровья"
Приложение 6. Форма отчета о выезде "Поезда здоровья"
Приложение 6
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25 марта 2019 г. N 315-173/19П/од
Форма отчета
о выезде "Поезда здоровья" <*>
|
N |
Дата выезда |
Район выезда |
Проведено консультаций специалистов |
Проконсультировано человек |
Проведено инструментальных и лабораторных исследований |
Результаты осмотра/обследования |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Всего |
В том числе |
Всего |
Из них детей |
Всего |
В том числе |
Впервые выявлено заболеваний |
Направлено на дообследование, чел. |
Направлено на госпитализацию, чел. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Невролог |
Кардиолог |
Эндокринолог |
Офтальмолог |
Онколог |
ЛОР |
Гинеколог |
Уролог |
Стоматолог |
Детский стоматолог |
Педиатр |
Хирург |
Иной (указать) |
ФЛГ |
ЭКГ |
Эхо-КГ |
УЗИ (с указанием локализации) |
Функциональные исследования (какие) |
Пункция/биопсия |
Онкоцитология |
Эндоскопия |
УЗДГ + ДС |
ММГ |
Иное (указать какое) |
Всего |
ЗНО |
БСК |
Сахарный диабет |
БОД |
БОП |
Прочие |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Информация вносится в информационно-аналитическую систему БАРС. "Мониторинг-здравоохранение" http://monitoring.zdrav-nnov.ru, отчетный компонент "Поезда здоровья 2019" (выбрать в строке "Отчетный период"), форма "Северный поезд" и "Южный поезд" за выезд по району - в течение 1 рабочего дня после выезда.