Приложение

Приложение
к Положению об Общественной палате
города Дзержинска

Главе города ______________

от _______________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________

проживающего по адресу: ____________________________________________________

Контактный телефон:__________________

Заявление

Я, ________________________________________________________, даю согласие на утверждение моей кандидатуры в члены Общественной палаты города Дзержинска.

Документы о себе прилагаю.

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Дата: _________________ Подпись:_________________

Директор департамента управления делами Е.В. Фомина