Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 25.04.2019 N 98

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28 марта 2016 г. N 50
(в редакции приказа министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 25.04.2019 N 98)

Форма заявления
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

В министерство
промышленности, торговли
и предпринимательства
Нижегородской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию в связи с:

	реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	реорганизацией юридических лиц в форме слияния
	изменением наименования юридического лица, фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя
	дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, адресами не указанными в лицензии
	дополнением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
	прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
	прекращением деятельности по отдельным видам работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
	изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

(указать причину переоформления лицензии)

N	Информация о заявителе	Новые сведения о заявителе подтверждающие причину переоформления лицензии
1	Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	ОГРН: ОГРНИП:
6	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Орган, выдавший документ; Почтовый адрес дата выдачи; бланк: серия, N
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН:
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ; дата выдачи; бланк: серия, N
9	Данные лицензии предоставленной на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов	Орган, выдавший лицензию; регистрационный N; дата выдачи; дата последнего переоформления; бланк: серия, N
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей <*>	Орган, выдавший документ; дата выдачи; бланк: серия, N
11	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и выполняемые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
		Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
12	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности <**>	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
		Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
13	Сведения о новых работах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности <**>	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
		Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
14	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <**>	Реквизиты документов:
15	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты ее фактического прекращения) <***>	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
		Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
16	Выполняемые работы, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности (с указанием даты их фактического прекращения) <***>	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
		Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов. Адрес(а) объекта(ов): 1. 2.
17	Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа:
18	Контактный телефон и адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон (факс): Адрес электронной почты:
19	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
20	Форма получения лицензии <****>	На бумажном носителе, вручаемом лично На бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В электронной форме

<*> Заполняется при изменении данных о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе.

<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, адресами, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ, составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ.

<***> Заполняется в случае прекращения осуществления лицензируемого вида деятельности по адресам, указанным в лицензии, либо прекращения выполнения видов работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, по адресам мест ее осуществления.

<****> Выбрать форму получения лицензии.

____________________________________________________________________ _________

(должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ __________

(должность, Ф.И.О. иного уполномоченного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

действующего на основании:
	(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя
	(подпись)		(ФИО)

МП (при наличии)

"

"

20

г.

".