Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 25.04.2019 N 98

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28 марта 2016 г. N 50
(в редакции приказа министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 25.04.2019 N 98)

Форма заявления
о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

В министерство
промышленности, торговли
и предпринимательства
Нижегородской области

Заявление
о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

N	Информация о заявителе	Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	ОГРН: ОГРНИП:
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН:
7	Данные лицензии предоставленной на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов	Орган, выдавший лицензию; регистрационный N; дата выдачи; дата переоформления; бланк: серия, N
8	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9	Контактный телефон и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии*	На бумажном носителе, вручаемом лично На бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В электронной форме
11	Приложение:	Лицензия: ____ шт. Приложение к лицензии: ____ шт.

* Выбрать форму получения уведомления

____________________________________________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ __________________

(должность, Ф.И.О. иного уполномоченного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

действующего на основании:
	(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя
	(подпись)		(ФИО)

МП (при наличии)

"

"

20

г.

".