Приложение 6. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и/или расходных материалов для проведения респираторной поддержки на дому

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19.04.2019 N 315-257/19П/од

Заявление
гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и/или расходных материалов для проведения респираторной поддержки на дому

____________________________________________________________________ _______

(ФИО заявителя)

____________________________________________________________________ _______

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________ _______

(телефоны для связи)

Прошу предоставить оборудование и/или расходные материалы для проведения респираторной поддержки на дому.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(название медицинского изделия)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При рассмотрении заявления прошу учесть:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дополнительные сведения (при наличии):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования ознакомлен:

Подпись пациента либо законного представителя ___________________________________________ "___" _________________ 20__ г.

Подпись врача ______________________ "___" _________________ 20__ г.