Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от ___________________ N ______

"Приложение N 3

Утверждено
постановлением администрации
города Дзержинска
от 28 мая 2007 г. N 1524

Акт
приемочной комиссии о приемке завершенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

по адресу:__________________________________________________________

"_____"________________20__г. г. Дзержинск

Приемочная комиссия в составе:

председателя приемочной комиссии _____________________________________

секретаря приемочной комиссии ________________________________________

членов приемочной комиссии

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

установила:

1. Предъявлены к приемке выполненные работы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

2. Переустройство и (или) перепланировка помещения в многоквартирном доме выполнены на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения от "__" ____ 20__ года N ___, выданного __________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего решение)

3. Работы выполнены:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование и реквизиты производителя работ)

4. Проектная документация разработана:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование и реквизиты разработчика проектной документации)

5. Срок производства ремонтно-строительных работ:

начало работ "___"_________20__г., окончание работ "___"_________20__г.

6. На основании осмотра предъявленных к приемке работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и ознакомления с проектной и исполнительной документацией установлено:

__________________________________________________________________

(выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме соответствуют проекту / не соответствуют проекту - указать)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

1. Считать предъявленные к приемке работы по перепланировке и (или) переустройству помещения в многоквартирном доме по адресу:

__________________________________________________________________

(указывается адрес помещения)

произведенными в соответствии с согласованным проектом и требованиями законодательства.

2. Настоящий акт подтверждает завершение работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме.

Председатель приемочной комиссии: ________ /____________________/

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии

_______________ /____________________/

(личная подпись) (расшифровка подписи)

_______________ /____________________/

_______________ /____________________/

_______________ /____________________/

_______________ /____________________/