Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 2
к административному регламенту

Фирменный бланк заявителя (при наличии)
от ___________ N _________	Министру природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области ФИО

Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя _______________________________________

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

_____________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________

_____________________________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________

_____________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (ОГРН/ОГРНИП)

_____________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________

Ф.И.О. руководителя организации _______________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).

(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)
М.П.