Приложение N 10-1. Образец перечня и количества вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух (приложение N 1 к разрешению на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух)

Приложение N 10-1
к административному регламенту

Приложение N 1
к разрешению на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух
от "___" ________ 20___ г. N _____,
выданному МПР Оренбургской области

Образец

Перечень
и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

по __________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории, фактический адрес осуществления деятельности

N п/п	Наименование вредного (загрязняющего) вещества	Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I - IV)	Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ ВСВ с ______ г. по ______ г.
			г/с	т/г
		Итого <*>:

<*> В строке "Итого" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории

Начальник отдела либо лицо его замещающее
		(подпись)		(фамилия, И.О.)
Ответственный исполнитель
М.П.		(подпись)		(фамилия, И.О.)