Приложение 2. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по приему заявлений,
постановке на учет и предоставлению
информации об организации оказания
высокотехнологичной медицинской
помощи, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 января 2016 г. N 1

В Министерство здравоохранения

________________________________________

(наименование органа исполнительной власти)

Оренбургской области

________________________________________

субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения, медицинской организации

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

Министерству здравоохранения Оренбургской области

____________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

1. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

(наименование, номер и серия,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства (пребывания)

5. Адрес фактического проживания _____________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии)

________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание.

Пункты 8 - 11 - настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

_______________________ (Ф.И.О. специалиста)

_________________________ (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)

________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________

__________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

_______________________ (Ф.И.О. специалиста)

_________________________ (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)